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一.  干眼的定義

干眼是由于淚液的量或質(zhì)或流體動(dòng)力學(xué)異常一起的淚膜不穩(wěn)定和（或）眼表損害，從而導(dǎo)致眼不適癥狀及視功能障礙的一類疾病。我國臨床出現(xiàn)的各種名稱（如干眼癥、干眼病及干眼綜合征等）均統(tǒng)一稱為干眼。

二.  干眼的流行病學(xué)及危險(xiǎn)因素

目前世界范圍內(nèi)干眼發(fā)病率大約在5.5% ~ 33.7%不等，其中女性高于男性、老年人高于青年人，亞洲人高于其他人種。根據(jù)我國現(xiàn)有的流行病學(xué)研究顯示，肝炎在我國的發(fā)病率與亞洲其他國家類似，較美國及歐洲高，其發(fā)生率約在21% ~ 30%。其危險(xiǎn)因素主要有：老齡、女性、高海拔、糖尿病、翼狀胬肉、空氣污染、眼藥水濫用、使用視頻終端、角膜屈光手術(shù)、過敏性眼病和部分全身性疾病等。

三.  干眼的分類

國際上尚無統(tǒng)一的干眼分類標(biāo)準(zhǔn)，目前存在多種分類方法。干眼發(fā)病機(jī)制的復(fù)雜性是目前分類尚不完善的重要原因。參考目前的分類方法，對(duì)我國現(xiàn)有基于眼表面淚膜結(jié)構(gòu)與功能的干眼分類標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行了改進(jìn)，同時(shí)基于Delphi小組報(bào)告提出了我國干眼的嚴(yán)重程度的分類標(biāo)準(zhǔn)。

1.        干眼的分類：（1）水液缺乏性干眼：水液性淚液生成不足和（或）質(zhì)的異常引起，如Sjugren綜合征和許多全身性因素引起的干眼；（2）蒸發(fā)過強(qiáng)型干眼：由于脂質(zhì)層質(zhì)或量的異常而引起，如瞼板腺功能障礙、瞼緣炎、視屏終端綜合征、眼瞼缺損或異常引起蒸發(fā)增加等；（3）黏蛋白缺乏型干眼：為眼表上皮細(xì)胞受損而引起，如藥物毒性、化學(xué)傷、熱燒傷對(duì)眼表的損害及角膜緣功能障礙等；（4）淚液動(dòng)力學(xué)異常型干眼：由淚液的動(dòng)力學(xué)異常引起，如瞬目異常、淚液排出延緩、結(jié)膜松弛等；（5）混合型干眼：是臨床上最常見的干眼類型，為以上兩種或兩種以上原因所引起的干眼。

混合型干眼是臨床上的主要類型，即使患者是由單一因素引起的單一類型干眼，如治療不及時(shí)或治療效果不佳也將最后發(fā)展為混合型干眼。

2.        干眼嚴(yán)重程度分類：輕度：輕度主觀癥狀而無裂隙燈顯微鏡下可見的眼表面損害體征；中度：中重度主觀癥狀同時(shí)有裂隙燈顯微鏡下的眼表面損害體征，但經(jīng)過治療后體征可消失；重度：中重度主觀癥狀及裂隙燈顯微鏡下的眼表面損害體征，治療后體征不能完全消失。

四.  干眼的檢查和診斷

（一）  干眼的檢查

1.        病史詢問：包括患者全身與眼部疾病史、手術(shù)史、全身及眼部藥物治療史、角膜接觸鏡佩戴情況和患者的生活工作情況、加重因素及誘因等。

2.        癥狀詢問：干眼常見癥狀有眼部干澀感、燒灼感、異物感、針刺感、眼癢、畏光、眼紅、視物模糊、視力波動(dòng)等。需要詢問患者有何癥狀及癥狀的嚴(yán)重程度、癥狀出現(xiàn)的時(shí)間及持續(xù)時(shí)間，還要同時(shí)詢問起病過程、癥狀發(fā)生或加重誘因和緩解條件以及全身與局部伴隨癥狀等。

3.        臨床檢查：（1）裂隙燈顯微鏡檢查：包括眼瞼、瞼緣及瞼板腺改變、淚河高度、結(jié)膜和角膜改變等；（2）淚河高度：淚河高度是初步判斷淚液分泌量的指標(biāo)。在熒光素染色后，裂隙燈顯微鏡下投射在角結(jié)膜表面的光帶和下瞼瞼緣光帶的交界處的淚液液平。正常淚河切面為凸形，高度為0.3 ~ 0.5 mm；（3）淚膜破裂時(shí)間（breakup time，BUT）：反應(yīng)淚膜的穩(wěn)定性。下瞼淚膜滴入5 ~ 10 μL熒光素鈉或使用商品化熒光素試紙條，囑患者眨眼3或4次，自最后1次瞬目后自然平視睜眼至角膜出現(xiàn)第1個(gè)黑斑的時(shí)間計(jì)算，正常BUT > 10 s；（4）眼表面活體細(xì)胞染色：a. 熒光素染色：光差患者角膜上皮是否染色，染色陽性提示角膜上皮細(xì)胞的完整性破壞。熒光素染色評(píng)分采用12分法：將角膜分為4個(gè)象限，每個(gè)象限為0 ~ 3分，無染色為0分，1 ~ 30個(gè)點(diǎn)狀著色為1分，> 30 個(gè)點(diǎn)狀著色但染色未融合為2分，3分為出現(xiàn)角膜點(diǎn)狀著色融合、絲狀物及潰瘍等；b. 虎紅染色：染色陽性反應(yīng)死亡或退化的角結(jié)膜上皮細(xì)胞，或沒有被正常黏蛋白層覆蓋的健康上皮細(xì)胞。檢查方法同熒光素試紙條法?；⒓t染色評(píng)分采用9分法，將眼表面分為鼻側(cè)瞼裂部球結(jié)膜及角膜3個(gè)區(qū)域，每一區(qū)域的染色程度分0 ~ 3 分，0分為無染色，1分為少量散在點(diǎn)狀染色，2分為較多點(diǎn)狀染色但未融合成片，3分為出現(xiàn)片狀染色；c. 麗絲胺綠染色：染色陽性同虎紅染色，染色評(píng)分與虎紅染色相同；（5）淚液分泌試驗(yàn)（Schirmer’s test）：分為Schirmer I和Schirmer II試驗(yàn)，又可分為是否使用表面麻醉。較常采用的為不使用表面麻醉時(shí)進(jìn)行的Schirmer I試驗(yàn)，檢測的是反射性淚液分泌情況，使用表面麻醉時(shí)檢測的是基礎(chǔ)淚液分泌情況。Schirmer試驗(yàn)應(yīng)在安靜和暗光環(huán)境下進(jìn)行。Schirmer I試驗(yàn)的方法為將試紙置入被測眼下結(jié)膜囊的中外1/3交界處，囑患者向下看或輕輕閉眼，5 min后取出濾紙，測量濕長。Schirmer II實(shí)驗(yàn)方法為將試紙置入被測眼下結(jié)膜囊的1/3交界處，囑患者向下看或輕輕閉眼，用棉棒刺激鼻黏膜，5 min后取出濾紙，測量濕長。使用表面麻醉時(shí)進(jìn)行Schirmer II試驗(yàn)可幫助鑒別Sjugren綜合征患者，其因鼻黏膜刺激引起的反射性淚液分泌顯著減少。無表面麻醉的Schirmer I試驗(yàn)正常 > 10 min/ 5 min，表面麻醉的Schirmer I試驗(yàn)正常 > 5 min/ 5 min。

4.        輔助檢查：輔助檢查主要包括淚膜鏡檢查、角膜地形圖檢查、共焦顯微鏡檢查、淚液乳鐵蛋白含量測定、淚液滲透壓測定、印跡細(xì)胞學(xué)檢查、瞼板腺成像檢查、前節(jié)OCT檢查、淚液清除率試驗(yàn)、淚液蕨樣變實(shí)驗(yàn)及血清學(xué)檢查等。（1）淚液鏡或淚膜干涉成像儀：通過觀察淚膜干涉圖像，可對(duì)連續(xù)眨眼過程中淚膜厚度、淚膜分布情況進(jìn)行動(dòng)態(tài)記錄，并對(duì)淚膜的穩(wěn)定性進(jìn)行分級(jí)評(píng)價(jià)，還可了解淚膜的脂質(zhì)層分布；（2）角膜地形圖檢查：了解淚膜分布的規(guī)則性。干眼患者角膜地形圖角膜表面規(guī)則性指數(shù)SRI和表面不對(duì)稱指數(shù)SAI增高。淚膜像差分析可幫助分析淚膜動(dòng)力學(xué)特性和解釋淚膜穩(wěn)定性與像差及視覺質(zhì)量的關(guān)系；（3）共聚焦顯微鏡檢查：利用共聚焦顯微鏡無創(chuàng)和高分辨率的特點(diǎn)可對(duì)干眼患者的角結(jié)膜組織在細(xì)胞水平進(jìn)行活體形態(tài)學(xué)的觀察和研究，連續(xù)觀察包括角結(jié)膜上皮、基質(zhì)層和內(nèi)皮層等，揭示干眼的病理變化，對(duì)于干眼有一定診斷意義；（4）淚液乳鐵蛋白含量測定：淚液中乳鐵蛋白值隨病程進(jìn)展而持續(xù)下降，可反映淚液分泌功能，能幫助診斷干眼及觀察病情變化；（5）淚液滲透壓測定：利用滲透壓測量儀可檢測淚液的滲透壓，能幫助診斷干眼；（6）印跡細(xì)胞學(xué)檢查：干眼患者可出現(xiàn)眼表面損害的征象，如結(jié)膜杯狀細(xì)胞密度降低，核漿比增大，鱗狀上皮化生、角膜上皮結(jié)膜化等；（7）瞼板腺成像檢查：通過紅外線瞼板腺觀察儀可透視瞼板腺的形態(tài)，觀察瞼板腺有無缺失，是觀察瞼板腺形態(tài)學(xué)改變的客觀檢查方法；（8）其他：包括淚液清除率試驗(yàn)、淚液蕨樣變實(shí)驗(yàn)、淚腺或口唇黏膜活檢、淚液溶菌酶測定、前節(jié)OCT檢查和血清學(xué)檢查等。

5.        干眼臨床檢查順序：病史詢問 → 癥狀詢問 → 裂隙燈顯微鏡檢查 → BUT  熒光素染色 → 淚液分泌試驗(yàn) → 瞼板腺形態(tài)和功能檢查 → 其他所需輔助檢查。

（二）  干眼的診斷

干眼的診斷應(yīng)包括以下內(nèi)容：（1）是否干眼；（2）干眼的病因和分類診斷；（3）干眼的嚴(yán)重程度。

1.        干眼的診斷標(biāo)準(zhǔn)：干眼的診斷目前尚無國際公認(rèn)的統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合其他國家及我國學(xué)者提出的標(biāo)準(zhǔn)，角膜病學(xué)組提出目前我國的干眼診斷標(biāo)準(zhǔn)：（1）有干燥感、異物感、燒灼感、不適感、視力波動(dòng)等主觀癥狀之一和BUT ≤ 5 s或Schimer I試驗(yàn)（無表面麻醉）≤5 mm/5 min可診斷干眼；（2）有干燥感、異物感、燒灼感、不適感、視力波動(dòng)等主觀癥狀之一和5 s < BUT ≤ 10 s或5 mm/5 min < Schimer I試驗(yàn)（無表面麻醉）≤10 mm/5 min時(shí)，同時(shí)有角結(jié)膜熒光素染色陽性可診斷干眼；

2.        干眼嚴(yán)重程度診斷標(biāo)準(zhǔn)：輕度：輕度主觀癥狀，無角結(jié)膜熒光素染色；中度：中重度主觀癥狀有角結(jié)膜熒光素染色，但經(jīng)過治療后體征可消失；重度：中重度主觀癥狀，角結(jié)膜熒光素染色明顯，治療后體征不能完全消失。

五.  干眼的治療

（一）  治療目標(biāo)

干眼治療的目標(biāo)為緩解眼不適癥狀和保護(hù)患者的視功能。輕度干眼患者主要是緩解眼部癥狀，而嚴(yán)重干眼患者則主要是保護(hù)患者的視功能。

（二）  治療方法

1.        去除病因，治療原發(fā)?。阂鸶裳鄣牟∫蚴謴?fù)雜，如全身性疾病、藥物、環(huán)境污染、眼局部炎癥反應(yīng)、眼瞼位置異常及年齡等，可由單一原因或者多種原因引起。尋找原因，針對(duì)病因進(jìn)行治療時(shí)提高干眼治療效果的關(guān)鍵。如由全身疾病引起者，應(yīng)協(xié)同相應(yīng)專科共同對(duì)原發(fā)病進(jìn)行治療；與生活和工作環(huán)境攸關(guān)者，如長期在空調(diào)環(huán)境內(nèi)工作、經(jīng)常使用電腦或夜間駕車等，應(yīng)積極改善工作和生活環(huán)境；應(yīng)及時(shí)停用長期全身或局部應(yīng)用可引起干眼的藥物及眼部化妝品。

2.        非藥物治療：（1）患者指導(dǎo)：介紹干眼的基本醫(yī)藥常識(shí)，告知治療的目標(biāo)，講解如何正確使用滴眼液和眼膏，對(duì)嚴(yán)重患者告知干眼的自然病程和慢性經(jīng)過；（2）濕房鏡及硅膠眼罩：通過提供密閉環(huán)境，減少眼表面的空氣流動(dòng)及淚液的蒸發(fā)，達(dá)到保存淚液的目的。濕房鏡適用于各種類型干眼，硅膠眼罩適用于有角膜暴露的干眼患者；（3）軟性角膜接觸鏡：適用于干眼伴角膜損傷者，尤其是角膜表面有絲狀物時(shí)，但使用時(shí)需要保持接觸鏡的濕潤狀態(tài)。也可選擇高透氧的治療性角膜接觸鏡；（4）淚道栓塞：對(duì)于單純使用人工淚液難以緩解癥狀或者使用次數(shù)過頻（每天4此以上）的干眼患者可以考慮淚道栓塞，可以根據(jù)阻塞部位和醫(yī)師的經(jīng)驗(yàn)選擇栓子的類型；（5）物理療法：對(duì)于瞼板腺功能障礙患者應(yīng)進(jìn)行眼瞼清潔、熱敷及瞼板腺按摩；（6）心理干預(yù)：對(duì)出現(xiàn)心理問題的干眼患者進(jìn)行積極溝通疏導(dǎo)，必要時(shí)與心理?？茀f(xié)助進(jìn)行心理干預(yù)治療。

3.        藥物治療：（1）人工淚液：人工淚液為治療干眼的一線用藥，潤滑眼表面時(shí)人工淚液的最主要功能，同時(shí)它可以補(bǔ)充缺少的淚液，稀釋眼表面的可溶性炎癥介質(zhì)，降低淚液滲透壓并減少高滲透壓引起的眼表面反應(yīng)，一些人工淚液中含有的特殊添加成分可有其相應(yīng)療效。對(duì)于干眼的疑似病例，可以試驗(yàn)性應(yīng)用以輔助診斷。人工淚液的選擇：臨床醫(yī)師應(yīng)根據(jù)干眼患者的類型、程度及經(jīng)濟(jì)條件等特點(diǎn)進(jìn)行個(gè)體化選擇。輕度干眼宜選擇黏稠度低的人工淚液；對(duì)中重度干眼，伴蒸發(fā)過強(qiáng)者宜選擇黏稠度高的人工淚液；對(duì)于眼表面炎癥較重、淚液動(dòng)力學(xué)異?；颊邇?yōu)先選用不含防腐劑或防腐劑毒性較少的人工淚液；對(duì)于脂質(zhì)層異?；颊邞?yīng)先優(yōu)用含脂質(zhì)類人工淚液；此外有些人工淚液中的某些特殊成分能促進(jìn)杯狀細(xì)胞數(shù)量或角膜上皮修復(fù)，或可逆轉(zhuǎn)上皮細(xì)胞的鱗狀化生，在選擇時(shí)應(yīng)綜合考慮；若須長期或高頻率使用（如每天6次以上）時(shí)，應(yīng)選不含防腐劑或防腐劑毒性較少的人工淚液。（2）潤滑膏劑（眼用凝膠、膏劑）：眼用凝膠、膏劑在眼表面保持時(shí)間較長，但可使視力模糊，主要應(yīng)用于重度干眼患者或在夜間應(yīng)用。（3）局部抗炎及免疫抑制劑：干眼會(huì)引起眼表面上皮細(xì)胞的非感染性炎癥反應(yīng)。眼表面炎癥反應(yīng)與干眼患者癥狀的嚴(yán)重程度呈正相關(guān)?？寡缀兔庖咭种浦委熯m用于有眼表面炎性反應(yīng)的干眼患者。常用藥物為糖皮質(zhì)激素、非甾體抗炎藥及免疫抑制劑。可根據(jù)不同的干眼類型和疾病發(fā)展情況單獨(dú)或聯(lián)合使用。（a）糖皮質(zhì)激素：用于中重度干眼伴有眼部炎癥反應(yīng)的患者。使用原則為低濃度、短時(shí)間，一旦炎癥反應(yīng)控制及停止使用，可間斷使用，但應(yīng)注意糖皮質(zhì)激素引起的并發(fā)癥。點(diǎn)用次數(shù)及用藥時(shí)間視干眼患者眼表炎癥反應(yīng)的嚴(yán)重程度，每天1~4次，炎癥反應(yīng)減輕應(yīng)及時(shí)減小用藥次數(shù)及時(shí)間；（b）環(huán)孢素A（Cyclosporine A，CsA）：用于中重度干眼伴有眼部炎癥反應(yīng)的患者；（c）他克莫司（FK506）：用于中重度干眼伴有眼部炎癥反應(yīng)的患者；（d）非甾體抗炎藥：用于輕中度干眼的抗炎治療。對(duì)于有糖皮質(zhì)激素并發(fā)癥的高危干眼患者可優(yōu)先選用。（4）自體血清：用于重度干眼合并角膜并發(fā)癥及常規(guī)人工淚液無效的重度干眼患者。（5）其他：包括雄激素、促淚液分泌藥物可用于干燥綜合征的治療，在臨床上未廣泛應(yīng)用；重組人表皮生長因子和維生素A棕櫚酸酯等可提供干眼患者結(jié)膜杯狀細(xì)胞數(shù)量，四環(huán)素或強(qiáng)力霉素等可用于有感染的瞼板腺功能障礙患者。

4.        手術(shù)治療：對(duì)于淚液分泌明顯減少，常規(guī)治療方法效果不佳且有可能導(dǎo)致視力嚴(yán)重受損的嚴(yán)重干眼患者可以考慮手術(shù)治療，但應(yīng)由有經(jīng)驗(yàn)的眼表專業(yè)醫(yī)師施行。手術(shù)方式主要包括瞼緣縫合術(shù)、頜下腺及唇腺移植術(shù)等。

（三）  不同類型干眼的治療方案

1.        水液缺乏型干眼：補(bǔ)充人工淚液；淚道栓塞或濕房鏡；局部非甾體激素或糖皮質(zhì)激素或免疫抑制劑；刺激淚液分泌藥物；自體血清的應(yīng)用；相關(guān)全身疾病的治療；手術(shù)治療。

2.        蒸發(fā)過強(qiáng)型干眼：眼瞼物理治療；濕房鏡；局部抗生素和（或）糖皮質(zhì)激素眼液及眼膏；局部人工淚液及治療脂溢性皮炎的藥物；口服強(qiáng)力霉素或四環(huán)素。

3.        黏蛋白缺乏型干眼：不含防腐劑或防腐劑毒性較少的人工淚液；淚道栓塞；存進(jìn)粘蛋白分泌及杯狀細(xì)胞生長藥物；局部非甾體激素或糖皮質(zhì)激素或免疫抑制劑；受試治療。

4.        淚液動(dòng)力學(xué)異常型干眼：不含防腐劑或防腐劑毒性較少的人工淚液；局部非甾體激素或糖皮質(zhì)激素或免疫抑制劑；治療性角膜接觸鏡；手術(shù)治療。

5.        混合型干眼：人工淚液；濕房鏡或淚道栓塞；局部非甾體激素或糖皮質(zhì)激素或免疫抑制劑；刺激淚液分泌藥物；自體血清；相關(guān)全身疾病的治療；手術(shù)治療。

（四）  不同嚴(yán)重程度干眼的治療方案

1.        輕度干眼：教育及環(huán)境飲食改善；減少或停用有不良作用的全身或局部藥物；眼見物理治療；人工淚液。

2.        中度干眼：在輕度干眼的基礎(chǔ)上增加：濕房鏡；局部抗炎治療；淚道栓塞。

3.        重度干眼：在中度干眼的基礎(chǔ)上增加：全身性抗炎藥；口服刺激淚液分泌藥物；自身血清；治療性隱形眼鏡；手術(shù)（永久性淚小點(diǎn)封閉、瞼緣縫合術(shù)、眼瞼手術(shù)、頜下腺移植手術(shù)等）。